早期至晚期，哪种肺癌病人手术后需要进行基因检测?

　　在肺癌的治疗史上，有过几次重大的事件，比如肿瘤的早期切除，比如 EGFR靶向药物的发现，比如PD-1/PD-L1单抗的发现，这些事件都是有争议的，但这个争论还需要很长一段时间才能解决，那就是手术和靶向药物之间的“恩怨纠葛”。

　　针对肺癌的靶向疗法，原本只适用于中、晚期(包括转移性、不可切除)的肺癌患者，其“筛出”途径是通过基因检测。当然，也会有一些病人是盲目的，我们就不谈这种无奈的事情了，就从基因检测和可切除肺癌的角度来看，基因检测对肺癌的诊断有很大的帮助。

　　01、对于早期的肺癌来说，基因检测是否有价值?

　　对于晚期 NSCLC，特别是肺腺癌，基因检测是必不可少的一环，即使是由于肿瘤部位、病人体质等原因，无法获得病理结果的病人，也可以通过血液进行基因检测。毕竟现在的基因检测，并不只是能确定能不能用。

　　除 BRAF和 KRAS外，其他7个驱动基因的活化突变都对免疫治疗产生不利影响，即使是 EGFR突变、 ALK融合或MET-14突变的病人，免疫治疗也不起作用。

　　所以，对于晚期肺腺癌患者来说，基因检测是实现个性化精准治疗的唯一途径，而对于那些愿意接受基因检测，并且愿意支付基因检测费用的患者来说，基因检测的成功率只有5%-10%。

　　所以，对于手术后按照指南，手术后病理分期不需要进行手术辅助治疗的早期肺癌，在手术后进行基因检测是否有意义呢?

　　在病友群里，或者是在询问医生的时候，千万不要问“有没有需要做什么检查，或者做什么治疗”之类的问题，那样别人就不知道该怎么回答了。新的诊断和治疗方法，更多的是提高选择的准确性和治疗的针对性，而不是“一盘散沙”。

　　对于原位癌(WHO 2021新分类已从肺部恶性肿瘤中排除)、微浸润性肺腺癌、小细胞肺癌、鳞癌(或称非肺腺癌，除非小细胞肺癌外，其余一切类型，以下同)的早期肺癌手术后，基因检测的价值基本为零：

　　(1)有助于对“转移潜力”的判断，以及对复诊项目的合理安排;

　　(2)根据“转移潜力”对不同阶段的辅助处理进行调整。

　　这两点在十多年前发表的《非小细胞肺癌脑转移预测模型研究》中已经得到了证实，与 EGFR阳性的病人相比， EGFR阳性的病人在手术后的脑转移率更高，所以，如果手术后发现了 EGFR阳性的病人，可以考虑做一次 MRI检查，然后再做一次强化脑部 MRI检查，从理论上来说，可以考虑用一种可以通过血脑屏障的药物来进行手术，但这种方法对脑转移的影响还需要进一步的实验来证明。

　　目前，在肺癌的九大驱动基因中，只有 KRASG12C突变的靶向药正在进行着国内的临床试验，而针对其它几个驱动基因的相应的靶向药已经陆续上市，而 ALK融合术后的脑转移、淋巴结转移、ROS1融合和 RET融合的脑转移的比例都比较高，所以，在手术后进行非常早期的基因检测对于肺癌的诊断和治疗有很大的帮助。

　　02、IB期肺癌手术后的辅助治疗与遗传学检查结果是否相关

　　与几乎“一刀切”的 IB型肺癌不同， IB型肺癌手术后的辅助性治疗是一个多方面的问题。目前，临床上尚无针对 IB期肺癌的靶向药物，但其临床疗效尚不明确。

　　年龄较低，即不满足于5年不复发的目标;病理恶性度、侵袭性较高，即不满足于R0切除就能降低复发可能性;驱动基因阳性，正如上一部分所说，转移的担心会成为可选择术后辅助治疗提升治疗完整性的重要理由。

　　所以，对于 IB期的肺腺癌来说，基因检查很可能是一个很好的选择，而对于小细胞肺癌来说，就不需要太多的关注了，因为到了后期，基因检查就没有任何意义了，更别说早期了。

　　IB期的肺鳞癌需要分开来看，目前鳞癌术后辅助治疗的标准还处于过渡阶段，而免疫治疗的应用正在进行临床试验与常规临床治疗的探索。

　　所以，如果医生的辅助治疗包括了化疗和免疫治疗，那么基因检测可能会体现出一定的“阻止错用药物”的价值，而本来的计划是辅助化疗4周期就可以完成所有的治疗，基因检测就没有办法体现出为辅助治疗纠错的价值，也就不会着急去选择这个自费项目了。

　　03、靶向治疗是否能完全取代化疗?

　　在IIA-IIIB期，除了一些高危因素占主导地位之外，IIA-IIIB期，通过基因检测来扩大患者的选择范围，这不是理所当然的事情吗?现在还不是争论结束的时候。

　　目前已经完成了术后辅助治疗的靶向药物，只有 EGFR第一代药物和第三代药物，而 ALK第二代药物还在测试中，可惜的是，在辅助治疗阶段，靶向药物并不能在生存时间上超过化疗，所以：

　　(1)术后辅助化疗是减少复发和转移的第一选择，一旦复发和转移，靶向治疗是第一选择。

　　(2)根据患者的体质情况，在复发和转移后，选择靶向疗法作为辅助疗法，在化疗和随后的升代靶向药物作为替代疗法。

　　手术后的基因检测，可以让病人自己选择，也可以和医生商量，这是一种“第二条路”，但是，这种方法只适用于 EGFR最常见的敏感性突变(19 Del/21L858R)，而罕见的敏感性突变(G719X,S768I,L861Q)，都是有争议的，至于EGFR20基因，更是无人知晓。

　　ALK和ROS1的融合还在进行中，但 BRAF、 KRAS、HER-2、MET-14、 RET和 NTRK融合的融合，目前还没有成熟的技术，还需要进一步的研究，所以，这些融合的应用，还需要更多的努力，基因检测的结果，只能作为“转移潜力”的判断，以及复查的依据，并不能保证患者的治疗效果，更重要的是，如果患者不幸出现了复发和转移，如何及时的用药。

　　04、有靶向治疗方法，为什么要做手术?

　　这是因为一名病人因为术后没有得到补偿而感到迷茫，因为目前医保支付的靶向药物都是针对晚期或部分晚期的非手术病人的，所以他不明白，为什么要在手术后服用不能得到补偿的靶向药物?毕竟 III期还是会复发的。

　　对此问题的回答如下：

　　(1)对于任意阶段的可外科肺癌，其5年的生存时间均比非外科治疗要长得多;

　　(2)第三期肺癌根治术后的复发率虽高，但也仅限于其他阶段，对于病人而言，根据病人的分期和基因，很难确定哪一种治疗方法更合适，而不一定是更高的复发率，而不一定是更高的复发率(与手术相比，药物治疗的 CR率更低)，这对病人的好处更大;

　　(3)对医疗服务的补偿，对医疗服务的补偿，对医疗服务的安排，尚不完善;

　　(4)可以外科治疗的病人的基因检测通常是以外科手术样本为基础，而不是以神的观点来倒转时间轴。

　　05、新辅助治疗中使用的靶向药物，是否需要在术后再次基因检测?

　　这是一个非常个人化的问题，牵扯到了特定的基因，也牵扯到了药物：

　　(1)当新辅助治疗出现抗药性时，并不是所有的肿瘤都会扩大20%，即使是微量的肿瘤也会被认为是正常的，这种情况下，如果需要彻底根治，那就需要重新做一次基因检测，因为它是必不可少的，否则，后续的靶向治疗就像是刻舟求剑(利用已经出现抗药性的肿瘤)，又像是盲目的寻找新的肿瘤，又像是盲目的寻找新的肿瘤，却找不到新的肿瘤;

　　(2)如果肿瘤还在萎缩，那就不需要花钱做基因测试了，因为目前还没有找到抗性基因的方法，而且这种方法也不适用于晚期患者，更别说后续的治疗了。

　　06、术后的基因检测还有什么价值?

　　在遗传检测中，有一种特别的以血样为基础的测试被称为“分子残留损伤”，简称 MRD。MRD在手术后的监控中，必须要建立在对病人进行基因检测的基础上，才能确定病人体内的“余孽”是属于哪一部分的，不然的话，拿出一堆没有任何特征的基因，很容易引起病人的怀疑。

　　结论

　　以上就是基因检测对可根治性手术患者的使用价值总结，可能有些内容随着研究的深入会被确立或否定，但是就当前对肺癌诊治的认知来说，如果遇上术后犹豫基因检测做与不做的情况，不妨基于对以上内容的理解，能够在知识线平等的位置上和主管医生交流，了解医生此刻安排或不安排基因检测的目的与治疗计划的关系，然后再根据自身情况做决定。

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